Заявление о возврате денежных средств

Я,_____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
уплаченные за (указать основания оплаты) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
в связи с (указать причину отказа) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка
(БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________